La cirugía de ligamento cruzado anterior puede tener infinidad de complicaciones, siendo una de ellas la artrofibrosis o rigidez. Esta puede producirse por pobre técnica quirúrgica (mala localización de los túneles) o por un pobre protocolo rehabilitador.

La fisioterapia tras cirugía de LCA es conjunta, tanto en un centro de rehabilitación como en domicilio, siendo quizás esta última, la más importante. Existen diversos motivos que pueden retrasar o disminuir el tiempo de esta (las listas de espera para agendar una cita o el poco personal que existe en algunos centros lo que hace que el fisioterapeuta no pueda trabajar mano a mano con el paciente).

Esta es la razón por la cual intento que los pacientes pidan cita en algún centro previo a la intervención quirúrgica y realicen los ejercicios en casa.

Esta es una lista rápida de recomendaciones para pacientes operados por mi y siempre y cuando no asocien alguna lesión asociada, durante las primeras 4 semanas, así con esto se tendrá trabajo adelantado hasta empezar la fisioterapia en algún centro.

1 a 7º día posoperatorio

• Ortesis inmovilizadora bloqueada en extensión completa (0 grados) durante el sueño y la deambulación.
• Marcha con dos muletas y ortesis en extensión y según tolerancia.

Ejercicios

• Flexoextensión de tobillo
• Presión pasiva sobre cuadriceps distal para lograr la extensión
• Isométricos de cuádriceps

Flexoextensión permitida durante el resto del día con ortesis

• 0°-30° durante 4-6 h/d, aumentar 5° por día 
• Incrementar a 65°-70° al final de la primera semana

Control de inflamación

• 20 minutos de frio local cada hora y levantando la pierna con un soporte debajo del talón. 

8º al 14º día posoperatorio

• Ortesis inmovilizadora bloqueada en extensión completa (0 grados) durante el sueño y la deambulación.
• Marcha con dos muletas y ortesis en extensión y según tolerancia.

Ejercicios

• Apoyo de talón sobre objeto en supino con 5 kg. sobre zona de cuádriceps distal.
• Presión pasiva sobre cuadriceps distal para lograr la extensión
• Deslizamiento de talón sobre toalla en decúbito supino 
• Isométricos de cuádriceps
• Elevación de pierna con extensión de rodilla en supino

Flexoextensión permitida durante el resto del día con ortesis

• Aumentar 5° por día 
• Llegar a 100°-105° al final de la segunda semana

Control de inflamación

• 20 minutos de frio local cada horas y levantando la pierna con un soporte debajo del talón.

3º  semana posoperatoria

• Retirar órtesis durante todo el día salvo para la marcha
• Marcha con una o sin ninguna muleta y con ortesis desbloqueada según tolerancia.
• Realizar ejercicios de estiramientos tanto para la flexión o extensión 4 a 5 veces al día

Ejercicios

• Los mismos de fase anterior agregando los siguientes
• Sentadillas parciales, con rodillera bloqueada a máximo de 40º grados de flexión
• Cambios de peso de un lado hacia el otro
• Extensión final de rodilla de pie
• Curl de isquiotibiales (femorales)
• Bicicleta estática para ganar movilidad

Control de inflamación

• 20 minutos de frio local cada horas y levantando la pierna con un soporte debajo del talón.

4º  semana posoperatoria

• Continuar ejercicios de balance articular, acentuando la extensión de rodilla con presión en la rodilla. 

Ejercicios

• Los mismos de fase 3 agregando los siguientes
• Balance articular 0-115
• Bicicleta estática para balance y potencia (agregar algo de carga)
• Programa de marcha en piscina (si herida esta totalmente cicatrizada)
• Sentadillas espalda apoyada a la pared
• Subida de puntilla para pantorrilla
• Lunges frontales sin peso
• Steps laterales y frontales
• Step lateral con cono

Control de inflamación

• • 20 minutos de frio local cada horas y levantando la pierna con un soporte debajo del talón.

En nuestro medio el deporte más castigado por esta patología es el fútbol evidenciándose una multitud de lesiones, que pueden llevar a nuestros pacientes a tener miedo o no encontrarse a gusto con la vuelta a la práctica deportiva.

El ligamento cruzado anterior evita la traslación anterior de la tibia en relación al fémur y es un elemento estabilizador de la rodilla, el cual permite realizar cambios de ritmo en la practica deportiva y se debe operar en pacientes que sean activos y busquen tener el nivel previo a la lesión.

Existen diversos injertos que se utilizan para la reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Siendo principalmente los siguientes

• Tendón rotuliano: Es una plastia que incluye una tira de tendón rotuliano anclado por cada uno de sus lados una pastilla ósea tanto de tibia como de rótula, puede lesionar parcialmente el aparato extensor.
• Isquiotibiales: Es una plastia que esta compuesto generalmente por 2 isquiotibiales (semitendinoso y recto interno). Con sistemas modernos se están realizando plastias con un solo isquiotibial (semitendinoso) para evitar el daño a la zona donante (flexores de rodilla).

• Tendón cuadricipital: Es una plastía que puede ser solo una tira de tendón cuadricipital o una tira de tendón anclado a una pastilla ósea de rótula; también puede lesionar el aparato extensor, sin embargo es menos lesiva que el tendón rotuliano.

Como ya dije previamente, cada técnica puede lesionar tanto el aparto flexor como extensor de la rodilla, pero al estar demostrado que el autoinjerto es el tipo de injerto que menor tasa de rerotura tiene, nosotros lo utilizamos. Y de entre los tipos de autoinjerto que existen, utilizamos isquiotibiales o tendón cuadricipital sin pastilla ósea con técnica all inside, la cual tiene 3 ventajas fundamentales para mí.

1. Menor daño de zona donante: 1 solo tendón siempre semitendinoso o parte de tendón cuadricipital.
2. Plastias mas gruesas: Generalmente el semitendinoso suele ser más grueso que el recto interno, por lo que al doblarlo 4 veces sobre sí mismo, suelen salir plastias de 10 mm. de grosor. En cambio cuando se utilizan el recto interno y el semitendinoso y se doblan 2 veces cada uno se obtienen plastias de 0,7 a 0.9 mm de grosor. Se ha demostrado ampliamente que el grosor de la plastia se relaciona con la tasa de rerotura. En el caso de las plastias con tendón cuadricipital, extraemos sistematicamente 1 tira de 10 mm. de ancho y a diferencia del tendón rotuliano se ha demostrado que tiene una mayor cantidad de fibras de colágeno con lo que también disminuye la tasa de rerotura.
3. Mayor preservación de Stock óseo en caso de revisión de cirugía: Dado que realizamos una fijación de la plastia con sistemas de suspensión cortical (Toggleloc Biomet®) y realizamos brocado retrógrado la cantidad de hueso que retiramos para realizar los túneles es menor al brocado anterógrado, por lo que en caso de realizar una nueva cirugía, se tendrá mucha mayor cantidad de hueso y así evitar cirugía en 2 tiempos.

El resultado final tras esta técnica es un ligamento estable con mínima lesión de la zona donante y con poco dolor en el posoperatorio.

El dolor cubital en muñeca puede ser causado por diversas patologías intraarticulares como extraarticulares.

Dentro de las patologías intraarticulares encontramos:

• Lesión del Fibrocartílago triangular
• Lesión en la Articulación radiocubital distal
• Lesión de la Articulación lunopiramidal
• Impactación cubitocarpiano

Y en cuanto a la patología extraarticular tenemos:

• Lesiones Osteotendinosas
• Sd. Atrapamiento nervio cubital

Lesión del fibrocartílago triangular.

En cuanto a las partes de este complejo, tenemos al fibrocartílago triangular propiamente dicho, los ligamentos radiocubitales distales, los ligamento cubitocarpianos (2), el menisco homólogo y la vaina del Extensor Carpi Ulnaris (ECU) o cubital posterior.

Su principal función es proporcionar estabilidad a la articulación radiocubital distal.

Las lesiones periféricas del fibrocartílago triangular tienen potencial de cicatrización no siendo así las más centrales debido a su vascularización.

Tratamiento

El tratamiento de estas lesiones puede ser conservador (muñequeras, infiltraciones o analgesia) o quirúrgico (procedimientos abiertos o artroscópicos) tanto de partes blandas (propio complejo fibrocartílago triangular) u óseo (procedimiento de Wafer, Darrach o acortamiento cubitales)

Lesión en la Articulación radiocubital distal

En esta caso la patología se produce en la articulación radiocubital distal, que es la articulación que une el radio y el cúbito a nivel de la muñeca.

Las principal causa de dolor en esta zona son secuelas de fracturas de radio distales consolidadas en una forma anómala lo que con lleva a una alteración en esta articulación.

La principal sintomatología es dolor en la zona dorsal de la muñeca con limitación a la pronosupinación, produciéndose posteriormente artrosis en esta articulación.

Tratamiento

Al igual que la anterior patología se pueden realizar medidas conservadoras con una muñequera o alguna infiltración o técnicas quirúrgicas tales como la exéresis del extremos distal del cúbito (Darrach), la fusión de la radiocubital distal (Sauve-Kapandji) o prótesis del extremo distal de cúbito.

Lesión de la articulación Luno-Piramidal

Los paciente con esta patología presentan dolor cubital en la muñeca que aumenta con la pronación de esta.

Tratamiento

Se intentara tratamiento conservador y si falla se puede realizar una limpieza de la zona artroscópica o una fusión de dicha articulación.

Impactación Cubito-carpiana

Esta patología produce un dolor cubital por impactación del cubito tanto en el semilunar y/o en el piramidal. Se produce principalmente por una varianza cubital positiva (cúbito mas largo que el radio) tanto si es desde el nacimiento como por secuelas de fracturas de radio.

Tratamiento

Consiste tras fallo del tratamiento conservador el acortamiento cubital o la estiloidectomía parcial cubital (Procedimiento de Wafer)

Tendinitis y subluxación del Extensor Carpi Ulnaris

Esta patología produce dolor en la zona dorsolateral de la muñeca y se produce por una inflamación del extensor carpi ulnaris que se encuentra en el 6º compartimento extensor y en casos de subluxación se produce una rotura de la subvaina del ECU.

En los casos de subluxación del ECU la ecografía es la prueba ideal para diagnosticarla.

Tratamiento

Si falla el tratamiento conservador, se puede realizar una reconstrucción de la subvaina del ECU aumentándola con el retináculo extensor.

Síndrome atrapamiento del nervio cubital

Esta patología está producida por un atrapamiento del nervio cubital en el canal de Guyon en la muñeca. Clínicamente produce adormecimiento del 4º y 5º dedo (anular y meñique) asociada a la debilidad de la flexión de dichos dedos.

Su diagnóstico se basa en la sintomatología asociada a un electromiografía (valoran la respuesta de la conducción nerviosa)

Tratamiento

Consiste en la Liberación del canal de Guyon quirúrgicamente luego de intentar tratamiento conservador.

Primero hablaremos de las lesiones del tejido conectivo, que pueden ser de 4 tipos

• Lesiones tendinosas: existe una interrupción en el tejido conectivo (aponeurosis o tendón)
• Lesiones musculotendinosas: la fibra muscular se separa del tendón.
• Lesión intramuscular: la fibra muscular se rompe per se pero no del anclaje al tendón o la aponeurosis.
• Lesión miofascial: la fibra muscular se separa de la fascia

Es por eso importante identificar ante que tipo de lesión estamos para tratarlas correctamente. En cuanto a la lesión de la unión miotendinosa (entre fibra muscular y aponeurosis o tendón) al ser el tejido que lo contiene mas fuerte, se suelen producir hematomas más contenidos y más pequeños, a diferencia de las lesiones miofasciales que pueden producir hematomas cutáneos, aunque esto no quiere decir que sean de peor pronostico, siendo las primeras realmente las que pueden producir un Return to Play (RTP) mas prolongado.

Pruebas diagnósticas

• Ecografía: tiene la ventaja de ser rápida y aporta mucha información, sin embargo depende del ecografista y en las primeras horas no se suele mostrar la magnitud real de la lesión. Además tiene ciertas desventajas en ciertos grupos musculares como el soleo, el origen del recto femoral y los isquiosurales.
• Resonancia magnética: tiene la ventaja de indicarnos el grado, la afectación, la localización de la lesión y la presencia de fibrosis de manera más exacta, lo que nos podría ayudar a ajustar mejor el RTP, sin embargo tiene la desventaja de ser un examen algo más complicado de realizar.

Return to play

La parte más importante para todo deportista como ya hemos hablado antes es el Return to Play, primero debemos definir unos conceptos:

• El grado de lesión muscular no suele correlacionarse siempre con el pronóstico.
• Un mayor tamaño de la lesión (longitud) no siempre se suele correlacionar con un peor pronóstico.
• Lo más importante es conseguir una recuperación controlada y un RTP precoz sin aumentar el riesgo de relesión.

Como podemos observar en la imagen previa, el uso de la resonancia nos puede ayudar a pronosticar el RTP. En el primer caso el deportista pudo retomar su actividad deportiva tras 14 días de descanso; en la Figura 2, el deportista en cuestión tardó 70 días en retomar su actividad. por la lesión de la aponeurosis y la retracción de esta.

La Relesión

Tanto la lesión como la relesión se produce por la incapacidad del tejido para absorber la energía, siendo algunos de los factores que la condicionan: la fibrosis, la atrofia muscular, una cicatriz muy blanda, una lesión muy extensa, y un RTP muy acelerado.

Quiero terminar esta entrada enfatizando que cada lesión muscular se debería individualizar según ciertos criterios como: tipo de deporte, nivel deportivo, grado de afección de tejido conectivo y músculo implicado, para conseguir por parte del equipo rehabilitador un RTP adecuado a la injuria muscular y recordar muchas veces que la principal causa de relesión es agilizar de manera iatrogénica la vuelta al deporte.

El principal mecanismo de lesión es una fuerza anterior asociada a la abducción y rotación externa del miembro lesionado; es más frecuente en pacientes jóvenes, siendo la posibilidad de recidiva inversamente proporcional a la edad del paciente.

El tipo de inestabilidad más frecuente es la anterior de la cual hablaremos en esta entrada.

Dentro de las lesiones anatómicas que pueden producir esta inestabilidad anterior recidivante se encuentran; alteraciones de partes blandas y alteraciones óseas.

• Alteraciones de partes blandas:
  • Lesión de Bankart: Es una avulsión del labrum anteroinferior (rodete de fibrocartilago que rodea la glenoides). Es la alteración más frecuente.
  • Lesión de HAGL: Es una avulsión de los ligamentos glenohumerales de su insercción humeral.
  • Lesión GLAD: Es una avulsión del labrum anteroinferior al igual que el Bankart, pero que además se asocia a una lesión del cartílago.
  • Lesión de ALPSA: Es una lesión del labrum anteroinferior el cual se ancla medialmente en el cuello de la glenoides.

• Alteraciones óseas
  • Lesión de Bankart óseo: Es una fractura de la glena anteroinferior por el traumatismo con la cabeza humeral.
  • Lesión de Hill-Sachs: Es una fractura de la cabeza humeral al impactar con el rodete glenoideo.

Diagnóstico

Clínicamente el paciente refiere múltiples episodios de luxaciones a repetición, de los cuales el primero suele ser traumático.

En cuanto a las pruebas de imagen el Gold Standard sigue siendo la artroresonancia, aunque si se realiza una resonancia magnética convencional en etapa aguda el hemartros puede simular el contraste y bastar con esta.

Tratamiento

El tratamiento inicial tras el primer episodio de luxación de hombro es reposo, cabestrillo, frió local y analgesia, aunque se ha demostrado que la inmovilización prolongada no disminuye la tasa de recidiva, esta se mantiene un mínimo de 10 a 14 días para control del dolor.

En los pacientes con múltiples luxaciones, la cirugía esta indicada, aunque actualmente esta en debate si operar tras el primer episodio a pacientes con alta demanda funcional.

La cirugía se suele realizar de manera artroscópica con diferentes gestos:

• Anclajes en el labrum anterior tras cruentar la zona para que el labrum cicatrice de manera anatómica.
• Remplissage: es una tenodesis del infraespinoso en el defecto de Hill-Sachs que se crea.

O mediante técnicas de tope óseo que se pueden realizar tanto de manera abierta como artroscópica. Normalmente se realizan estas técnicas cuando existe una lesión de Bankart ósea.

Si tienes alguna duda sobre la patología no dudes en preguntarme. Espero os haya servido.